HARRAN UROLOJİ SEMİNERLERİ | ||||
urofocus | harran urology | urological links | nonurological links | index medicus journals | faq | e-mail | Medline | ||||
Bütün Seminer Konuları |
ÜROGENİTAL SİSTEM FİZYOLOJİSİ
Araş.Gör.Dr.Halil Ciftci
Böbrekler yaptıkları bir çok
fizyolojik fonksiyonlarla canlının varolabilmesinin şartı
olan iç ortamın sürekliliğini devam ettirmeğe çalışırlar
.Böbreklerin bu fonksiyonlarını şu şekilde sıralamak mümkündür
1)Metabolizma sonucu meydana gelen artıkları ,toksik maddeleri
atarlar
2)Organizmanın su ve plazma volümünü düzenlerler
3)Organizmadaki iyon dengesini düzenlerler
4)Plazmanın ozmotik basıncını düzenlerler
5)Bazı durumlarda bir iç salgıda bulunurlar ve bu salgıladıkları
hormonları kana vererek kan basıncını regülasyonuna ‘da
yardım ederler
6)Organizmanın asit-baz dengesini düzenleme işine katılırlar
ve böylece kan PH nın sabit kalmasında rol oynarlar.
Böbrekler kalp debisinin %20 si gibi yüksek bir oranı alırlar
,böylece dakikada 1.2 litre kan alıp bundan 120 ml glomerüler
filtrat oluştururlar.Bu önemli fonksiyona karşılık bazal
oksijenin ancak %10 ‘unu tüketirler ve arter - ven oksijen
farkı çok azdır .Arteri :Arterya renalis aorta abdominalisten
hemen hemen dik bir açı ile ayrılırlar ve çapları böbreğin
volömü ile orantılandığında nisbeten geniştir Arterlerin
bu yapısı yeterli idrar oluşmasındaki en önemli özelliklerden
biridir .Arterya renalisteki basınç aorta abdominalisin %60
yani 70 mmHg kadardır ,bu basınç glömerullere aynen intikal
eder .A.renalis böbreğe girerken ventral ve dorsal olmak üzere
iki kola daha sonra bir çok kola ayrılır ki bunlara interlobar
arterler denir bu arterler kortteks ile medulla arasındaki sınıra
ilerler ve burada arkuat arterler adını alırlar bunlar
terminal arterlerdir ve birbiriyle anastomoz yapmazlar .Arkuat
artterlerden kortekse her yönde ilerleyen interlobuler arterler
çıkar .Korteksteki nefronlar afferent arterriyolleririni işte
bu damarlardan alırlar .Bu nefronlardan çıkan ve çapları
daha dar olan efferent arterler tüplerin çevresinde peritübüller
kılcal damar ağının oluştururlar ,bunlar daha sonra venlere
değişirler .Jukstamedüller glomerüllerden çıkan efferent
arteriyoller ise peritübler kılcal ağı yapmayıp vasa rekta
adıı altında medullaya doğru inerler ,oradan bir dönüş
yaparak tekrar kortekse ilerlerler ve venöz sisteme girerler .Böbreğe
gelen kannın ancak %15 ijukstamedüller dolaşımı teşkil eder
Nefron: İki böbrekte ,birlikte yaklaşık 2.400.000 nefron vardır
ve her bir nefron kendi başına idrar yapma yeteneğine sahiptır.Bir
nefron temel olarak ;sıvının filtre edildiği glomerulus ile
;filttre edilen sıvının böbrek pelvisine akarken idrar
niteliklerini kazandığı uzun bir tubulustan oluşmaktadır
.Nefron kan afferent arteriyolle glomerüle girer ve efferent
arteriyolle ondan ayrılır .Glomerul 50 kat paralel dala ayrılıp
anastomozlar yapan kapillerden oluşmuştur.Epitel hücreleri ile
örtülü olan kapiller yumak Bowmen kapsulu içinde yer alır
.Glomerüldeki kan basıncı Bowmen kapsülü içine sıvının süzülmesini
sağllar
Glomerüler filtrasyonu sağlayan ana faktör glomerül yumağı
içindeki hidrostatik basınçtır .Bu basınç yaklaşik 70 mmHg
dir .Buna karşın yine kapiller yumak içindeki plazmada bulunan
proteinlerin onkotik basıncı 25mmHg dir ve Bowman kapsülü içindeki
hidrostatik basınç15mmHg dir.Aradaki fark olan 30mmHg dir bu
effektif filtrasyon basıncını oluşturur(.plazma proteinleri
filtre olmadığından Bowman kapsülü içindeki sıvıda
onkotik basınç sıfır kabul edilir sistemik basınç 70 mmHg
nin altına düşerse glomerüler filtrasyn sıfıra düşer )..
sıvı buradan da kortekste glomerulusların yanında yeralan
proksimal tubuluslara akar.
Proksimal tubuluslardan sıvı ,böbrek kitlesi içine bazen böbrek
medullasının dibine kadar uzanan henle kıvrımına geçer .Her
bir kıvrım inen kol ve çıkan kol olmak üzere iki kısımdan
oluşur .inen kolun ve çıkan kolun alt ucunda çeper çok ince
olduğunndan henle kıvrımının ince segmenti adını almaktadır
.Kııvrımın çıkan kolu korteks doğrultusunda yükselirken
tekrar tübüler sistemin öteki bölümleri gibi kalınlaşır.Henle
kıvrımının bu bölümüne çıkan kolun kalın segmenti
denmektedir
Sıvı henle kıvrımından geçtikten sonra ,proksimal tübül
gibi böbrek korteksinde yer alan distal tübüle girer.korteks düzeyinde
sekiz kadar distal tübül birleşerek toplayıcı tübül oluşturur.Bu
tübülün ucu dönerek ,tekrar korteksten medullaya doğru aşağıya
inip orada toplayıcı kanala dönüşür .Toplayıcı kanallar
medullanın derinliklerinene doğru ,henle kıvrımına parallel
uzanırken birbiriyle birleşerek genişlerler enalt kısımda
geniş toplayıcı kanal böbrek papilasının ucundan böbrek
pelvisine açılıır .Bu papillalar medullanın böbrek
kaliksleri içine doğru yaptıkları çıkıntılardan ibarettir
.Böbrek pelvisinin girintileri bu kaliksleri oluşturur.
İrar oluşumu,Bowmen aralığında proteinsiz ve yağsız ,kanın
şekilli elemanları içermeyen glomerüler filtratın
birikmesiyle başlar .Bu filtrat tübülide ilerledikçe
reabsorpsiyon nedeni ile azalır veya sekresyon nedeniyle çoğalır
.Glomerülden serbesttçe filtre edilip sekresyon yada
reabsorpsiyona uğramayan maddelerin klirensi GFR ye eşittir bir
karbonhidrat polimeri olan inülin GFR ölçümü için kullanılmiştır.Klirensin
inülinden büyük olması maddenin tübüler sekresyona uğradığını
,düşük olmasıda reabsorbe edildiğini gösterir .GFR şu formülle
hesaplanabilir idrar inülin kons x idrar volümü
GFR=120ml/dk
plazma inülin kons
inülin infüzyon zorluğu nedeniyle bugün GFR ölçümünde
endojen kreatinin klirensi kullanılmaktadır.kreatini plazma düzeyi
sabit olup idrar akım hızıyla değişmez.Normalde filtre
edilen kreatinin tübüler reabsorpsiyona uğramaz ,ancak çok az
tübüler sekresyon olabilir ölçüm için 24 saat idrar ve
herhangi bir zamanda alınan plazma yeterlidir kreatinnin
klirensi inülin klirensi gibi hesaplanır ve değeri yaklaşik
120 ml/dk dır bu değer GFR yi verir .Ancak GFRnin progresif
olarak azaldığı durumlarda kreatinin tübüler sekresyonu
giderek artan bir önem kazanır
GFR 30 ml/dk nın altına indiğinde kreatinin krilensi ,inülin
klirensinin %30-80daha üzerindedir ve hastanın klinik durumunu
daha iyi yansıtığındanKBY de inülin klirensi üstündür .Bu
fark artan tübüler sekresyondan doğmaktadır.
Glomerüler filtrasyon hızını etkileyen faktörler :
a)Böbrek kan akımının glomerüler filtrasyon hızına etkisi
:Nefronlara gelen kan hızının artması glomerüler filtrasyon
hızını büyük ölçüde çoğaltır .Bunun bir nedeni artan
kan akımın glomerüler basıncını yükselterek filtrasyonu
artırmasıdır.
b)Afferent arteriyollerin daralmasının glomerüler filtrasyona
etkisi :
Afferent arteriyollerinn konstriksiyonu hem glomerülusa kan akımını
,hemde glomerül basıncını azaltarak filtrasyon hızını düşürür,Aksine
afferent arteriyolun dilatasyonu glomerül basıncını yükselterek
glomerüler filtrasyon hızınıda artırır.
c)Efferent arteriyollerin konstriksiyonun etkisi:Efferent
arteriyolun daralması glomerülden akışa direnci çoğaltır
,buda glomerüller basıncını yükseltir
d)Sempatik uyarmanın etkisi:böbreklerin sempatik uyarılması sırasında
daha çok afferent arteriyoller daraldığından glomerüller
filtrasyon hızı düşer
.Çok kuvvetli sempatik uyarmada glomerüller kan akımı ve
glomerüller basınc o kadar düşerki glomerüller filtrasyon
nomalin yüzde birlerine kadar iner ve idrar debisi 5-10 dk içinde
O’a düşebilir .
e)Arteryel basıncın etkisi: Arter basıncındaki artmaların
nefronlardaki bütün basınçları orantılı şekilde arttırarak
glomerüller filtrasyon hızını büyük ölçüde çoğaltması
beklenir ,gerçekte bu etki otoregülasynla büyük ölçüde örtülür.Kısaca
arter basıncı artığı zaman afferent arteriyoller otomatik
olarak daraldığından arter basıncının yükselmesinne rağmen
glomerül basıncında önemli bir yükselme olmaz.
Glomerüler filtratasyon hızının otoregülasyonu:Glomerüler
filtrasyon hızı nomal olarak ,her iki böbrekte dakikada 125 ml
nin biraz üzerinde yada altında olmak üzere ,saatlerce hemen
hemen sabit kalır .Hatta,arteryel basınc 75 mmHg ile 160 mmHg sınırları
arasındadeğiştiği zaman bile glomerül filtratasyon hızı
pek değişmez .buna glomerül filtratasyon hızının otoregülasyonu
denir.Glomerül fitratasyon hızı çok yavaşladığı zamann ,sıvı
tubuluslardan okadar yavaş geçerki,hemen tümü reabsorbe olurböylece
böbrek gerekli artık maddeleri atamaz .
Öte yandan ,glomerül filtratasyon hızı çok artığı zaman sıvı
tubuluslardan okadar hızlı geçerki, vucutta tutulması gereken
maddeler reabsorbe olmazlar .Böylece ,glomerüller filtratın
tubulus sisteminden uygun bir hızla geçmesi zorunluğü kolayca
anlaşılabilir.şöyleki istenmeyen maddelerin idrara geçmesi sırasında
,gerekli madelerin reabsorpsiyonu sağlanmalıdır GFR hızının
kesin otregülasyonu ,filtrasyon hızının kontrolu yönünden
önemlidir .neyseki,her nefron ,glomerül filtratasyonun otoregülasyonu
için bir değil ,birlikte çalışan iki özel feedback
mekanizması ile donatılmıştır bu mekanizmalar :afferent
arteryol vazodilatatör mekanizması ,ve efferent arteryol
vzokostriktör feedback mekanizmasıdır.Bu mekanizmaların her
ikisindede distal tubuluse girmiş olan sıvının miktarına göre
gelişen uyarı ,belirli sinyallerle afferent ve efferent
arteryolu etkiliyerek gerksinime göre GFR hıznı arttırır
yada azaltır .bu iki feedback mekanizmasının kombinnasyonu
tubuloglomeruler feedback olarak bilinir .feedback süreci hemen
tümüyle jükstaglomerler komplekste geçmektedir.
Jukstaglomerüler kompleks :henle kıvrımının çıkan kolunun
kalın segmentinin üst ucundaki distal tubulusun başlangıç bölümü,afferent
ve efferent arteryoller arasındaki açıdan geçerken ,bu iki
arteryole dayanmış durumdadır .dital tubulusun epitel hücreleri
arteryollere dayandığı yerde ,tubulusun öteki bölümlerinden
daha yoğünlaşarak makula densa adını alır .Hem afferen
hemde efferent arteryolun düz kas hücrelerinin şiştğine ve
mekkula densa ile komşü oldukları bölgede koyü granüller taşıır
,jukstaglomerüller hücreler adını alan bu hücrelerin granülleri
başlıca inaktif renin içermektedir .makuladensa ve
jukstaglomerüler hücrelerden olüşan komplejse jukstaglomerüller
kompleks denir ,böylece jukstaglomerüller apareyin anatomik yapısı,dsital
tubulus içindeki sıvının ,herhangi bir yolla,afferennt ve
efferent arteryollere fedback sinyaller göndererek nefronun
kontrolünde öneli rol oynar
Sodyum ve su transprtu:sodyum ,klor ve bikarbonatla birlikte
bulunan ,ekstraselüler sıvı kompartmanına özel bir iyon bu bölgenin
osmolalitesini sağlar .Glomerülden filtre olan sodyum yüklü
plazmanın içindeki sodyumun günde ancak %0,6sı idrarla atılmaktadır
.Sodyumun tübüler reabsorpsiyonu elektriksel ve kimyasal farklılıklarına
bağlı olarak ve metabolik enerji kullanımıyla olur bu olay
aktif transport olarak isimlendirilir .Gereken enerji aerobik
metabolizmadan sağlanır ve böbreğin oksijen tüketimiyle
sodyum reabsorpsiynu arasında paralellik vardır .Büyük bir bölümde
sodyumun dışa çıkışıyla olüşan negatif lümen
potansiyeliyle klor da sodyumu izler .Tübüli içindeki sıvıda
düşük,peritübüler sıvıda da sodyuma bağlı olarak yüksek
osmolalite nedeniyle su,pasif olarak sodyumu izler ve reabsorbe
olur .Proksimal tübülinin suya geçirgenliği yüksek olduğundan
su emilimi için ufak bir osmtik fark yeterlidir .Filtre edilen
sdyumun çoğu proksimal tübliden reabsrbe olur bu oran%67 dir
%25 ise henle kulpundan ,%10 dan azı ise distal tübüliden ve
%1’ikollektör tübüliden reabsorbe olur
Kollektör kanalda sdyum reabsorpsiyonu aldesteron etkisindedir
.ekstraselüler volümün değişmesiyle etkilenen renin--
anjiotensin sisteminin etkisiyle aldosteron salgılanır ve sdyum
reapsorbsiyonu artar.sodyum balansı için böbrekten salınan
regülatörler :prostaglandinler ,bradikinin,anjiotensin II ve
dopamindir .Ayrıca hipofizden salınan ADH kollektör kanalarda
Na -K ATP ase enzimini inhibe ederek sodyum reapsorbsiyonunu önler
ve osmatik diüreze yol açar
İnorganik maddelerin geri emilimi
Potasyum .....