HARRAN UROLOJİ SEMİNERLERİ | ||||
urofocus | harran urology | urological links | nonurological links | index medicus journals | faq | e-mail | Medline | ||||
Bütün Seminer Konuları |
ÜROGENİTAL SİSTEM TRAVMALARI
Araş.Gör.Dr.Ö.Faruk Karataş
ÜROGENİTAL SİSTEM TRAVMALARI
Giderek artan trafik kazaları ürogenital sistem travmalarının
görülme sıklığını da artırmıştır . Bunun yanı sıra
kesici-delici alet yaralanmaları , ateşli silah yaralanmaları
, yüksekten düşmeler ve deprem sonrası gibi genel vücut
travmaları esnasında da ürogenital sistem travmaları eşlik
edebilir .Bu travmalar açık ya da kapalı yaralanmalar
tarzında olabilir. Acil servise başvuran tüm travmalar
içerisinde ürogenital sistem travmaları %10-15 oranında
görülmektedir .
BÖBREK YARALANMALARI
Ürogenital sistem travmaları içerisinde en sık görüleni
böbrek yaralanmalarıdır . Böbrek anatomik olarak iyi
korunmuş bir organ olduğundan travmalar sırasında daha az
yaralanmaktadır . Ancak hidronefroz , kompansatris hipertrofi ,
böbrek tümörleri ve ektopik böbrek gibi patolojilerin
bulunması travmalar sırasında böbreklerin yaralanma
olasılığını artırmaktadır . Sağ böbrek üzerinde
karaciğer olduğu için travmalarda sol böbrek kadar mobilize
olamaz . Bu nedenle travmalarda sağ böbrek sola nazaran daha
fazla yaralanır .
Etyoloji : Batına ve sırt bölgesine gelen künt ya da penetran
travmalar , trafik kazaları , spor kazaları ve yüksekten
düşmeler sonucu böbrek yaralanmaları görülmektedir .
Patoloji : Böbrek dakika hacminin 1/3’nü aldığı için
kanla dolu bir organ şeklindedir . Herhangi bir yerine isabet
eden travma radier istikamette böbreğin her tarafına yayılır
. Böbreğin en zayıf yerleri fornixleri olduğu için
genellikle travma sonucu oluşan yırtıklar fornixlerden
başlayarak arteriyel dağıllımı takip eden radier yırtıklar
şeklindedir . Fakat şiddetli direkt travmalarda böbrek travma
ile kolon vertebra , transvers çıkıntılar ve kotlar arasında
sıkışarak vertikal yırtıklar , bir kutup veya pedikül
kopması meydana gelebilir . Hatta kırılan kotların veya
transvers çıkıntıların böbreği delmesi ile de yaralanma
olabilir .
Oturur tarzda düşmalerde ortaya çıkan indirekt travmalarda
ise fors yukarı doğru iken böbrek ağırlığı nedeniyle
çarpma anında aşağı şiddetle çekilir . Bu durumda böbrek
pedikülü travmaya uğrayarak zedelenebilir veya kopabilir .
Minör Böbrek Travmaları :
1 . Böbrek kontüzyonu : Değişik büyüklükte subcapsüler
ekimoz veya hematom meydana gelmiştir . Böbrek
yaralanmalarının %85’ini oluşturmaktadır . Bu hastalarda
hematüri görülmez ve konservatif tedavi ile iyileşir .
2 . Yüzeyel kortikal parankim yırtığı : Böbrek parankimi
toplayıcı sistemlere ulaşmayacak şekilde yırtılmıştır .
Böbreğin fibröz kapsülü de yırtıldığı için perirenal
yağ dokusunun bir bölümüne hematom toplanmıştır . Kitle
oluşmaz , hematüri genellikle yoktur ve konservatif tedavi ile
iyileşir .
3 . Fornix yırtığı : Böbreğin en zayıf yeri olan
fornixlerde radier istikamette kapsüle ulaşmayan yırtık
oluşmuştur . Hematüri microskopik ya da makroskopik olarak
bulunur. Kitle oluşmaz . Konservatif tedavi ile iyileşir .
Major Böbrek Travmaları :
1 . Kortikomeduller komplet yırtık : Böbrek parankimi fibröz
kapsülünden kalix duvarı dahil olmak üzere tamamen
yırtılmıştır . Perirenal yağ dokusu içine idrar ve kan
extravaze olmuştur . Genellikle kitle vardır . Makroskobik
hematüri görülür . Tedavi de cerrahi gerekebilir . Böbrekte
fragmantasyon görülebilir . Yalnız başına pelvis renalis ya
da üreter yırtılması veya kopması nadirdir .
2 . Böbrek damarlarının yaralanması : Künt böbrek
travmalarında %1 oranında böbrek damarları yaralanır . Renal
arter ve venin trombozu , kopması veya segmental dallarının
kopması şeklindedir . Klinik tablo çok ağır olup acilen
nefrektomi gerekir
SEMPTOMLAR :
- Kostovertebral bölge ya da karın üst tarafına vuran ağrı
ile birlikte hematüri böbrek yaralanmasını akla getirmelidir
.
- Böğür ağrısı ile birlikte karın üst kadranında kitle
farkedilebilir .
- Gelişen hematüri mikroskobik ya da makroskobik olabilir lakin
gelişen hematüri ile böbrek hasarı arasında bir orantı
yoktur .
- Yine retroperitoneal hematoma bağlı distansiyon , bulantı ,
kusma ve görülebilir.
TANI :
1 . Fizik muayene bulguları :
- Kostovertebral bölge ya da üst abdominal bölgede ekimoz veya
hematom saptanması
- Major travmalarda ve damar yaralanmalarında şok
bulgularının ortaya çıkması
- Retroperitoneal kitle palpasyonu
- Periton irritasyonu ya da periton içerisine kan sızması
sonucu abdominal distansiyon ve ileus bulguları saptanması
- Akut batın bulgularının saptanması
- Delici alet ya da ateşli silah yaralanmaları sonucu batına
giriş ve çıkış deliklerinin saptanması
2 . Laboratuar bulguları :
- Tam idrar tetkikinde mikroskobik ya da makroskobik hematüri
saptanması
- Tam kan tetkikinde minör travmalarda hematokrit normal
değerlerde iken major travmalarda anemi saptanması
- Tek böbrek sağlam olduğu sürece kan üre ve kreatinin
düzeyleri normal sınırlardadır.
3 . Röntgen bulguları :
- Direkt üriner sistem grafisinde kotlarda , vertebral kolonda
ve pelvis kemiklerinde kırıklar tesbit edilmesi
- İdrar ve kan extravazasyonlarında psoas gölgesinde silinme
- İleri derecede büyük kitleler teşekkül ettiğinde barsak
gazlarının orta hatta doğru itilmesi
- IVP’de minör travmalarda normal görünüm elde edilirken
major travmalarda opak maddenin değişik derecelerde
extravazasyonunun izlenmesi ve hasarın büyük olduğu vakalarda
travmatize olan böbrekte fonksiyon kaybının gözlenmesi
- Nonfonksiyone böbrek tesbit edildiğinde renal anjiografi
çekilerek böbrek rüptürünün şekil büyüklüğünün
tesbiti
- Travmanın şekli , perirenal idrar ve kan ekstravazasyonu ve
komşu organ travmaları hakkında kesin bilgilerin elde edilmesi
için computarize tomografi çekilmesi
- Nonfonksiyone böbrek tesbitinde retrograd pyelografinin de
akla gelmesi
4 . Böbrek sintigrafisi :
- Böbrek fonksiyonu hakkında fikir edinilmesi
- Travmanın şekli konusunda yorum yapılabilmesi için akla
gelmeli
5 . Ultrasonografi :
- Böbrek ve perirenal hematom hakkında bilgi verebilir .
- Böbrek fonksiyonları konusunda fikir vermediği için pek
fazla önem taşımamaktadır .
Böbrek travmalarında en değerli üç tanı yöntemi :
1 . IVP
2 . CT
3 . Renal anjiografi
AYIRICI TANI
Ayırıcı tanıda karaciğer ve dalak travmaları akla gelmeli .
IVP’nin normal olması ve hematürinin görülmemesi ile tanı
konulabilir .
KOMPLİKASYONLAR
A . ERKEN KOMPLİKASYONLAR
1 . Kanama : Major böbrek travmalarında en büyük komplikasyon
perirenal kanamanın durmamasıdır . %80-85 hastada kanama
konservatif tedavi ile dururken , %10-15 hastada devam ederek
cerrahi tedavi gerekir .
2 . Ürinoma : Major böbrek travmalarında perirenal bölgeye
kan ve idrar sızması devam ederek büyük kitlelere ulaşabilir
. Buna ürinoma denir .
3 . Perinefritik apse : Perirenal idrar ve kan extravazasyonları
, ürinoma enfekte olmaya meyillidir . Perirenal enfeksiyon
meydana geldiğinde ateş 40 dereceye kadar yükselir . Üst
kadranda kitle gelişir . Kostovertebral açı ve karın
hassasiyeti artmıştır .
B . Geç komplikasyonlar :
1 . Geç kanama : Rüptüre uğrayan parankim fibrozis ve
skatrizasyon ile iyileşir . Bu skatrize alanlardan spontan veya
küçük travmalarla yırtıklar ve sonuçta böbrek toplama
sistemlerine veya perirenal bölgeye kanama görülebilir .
2 . Renal hipertansiyon :
a) İntrarenal renal hipertansiyon : Parankim yırtıkları
fibröz koku gelişerek skatrize olup , iyileşmektedir .Bu
sskatrize parankim dokusunun sebep olduğu böbrek iskemisi
sonucu salgılanan renin , renin-anjiotensin mekanizması ile
intrarenal hipertansiyona sebep olabilir .
b) Extrarenal hipertansiyon : Perirenal fibröz doku ve bantlar
renal arterde de oklüzyona neden olarak böbrek kanlanmasının
bozulmasına yol açar . Sonuçta renin-anjiotensin sistemi
aktive olur .
3 . Atrofik böbrek
4 . Hidronefroz : Perirenal mesafeye kan ve idrar extravazasyonu
iyileşirken çeşitli derecelerde fibröz doku ,
yapışıklıklar ve bantlar oluşarak üreterde okluzyona yol
açarak hidronefroza sebep olabilirler .
5 . Böbrek taşı teşekkülü : Üreteropelvik ve üreter
obstruksiyonu sonucu gelişen staz sonrası böbrek taşı
teşekkül edebilir .
6 . Pyelonefrit : Staz ve böbrek taşı sonrası görülür .
7 . Renal arteriovenöz fistül : Açık yaralanmalardan sonra
nadir görülen bir komplikasyondur .
Tedavi :
Minör travmalarda vital bulgular stabil olduğundan
- 2-3 haftalık yatak istirahati
- Günlük çıkarılan idrar miktarı 1.5 litre olacak şekilde
sıvı ayarlanması
- Gerektiğinde de analjezik ve antibiyotik desteği
Major travmalarda ise :
- Vital bulguların öncelikle ve acilen stabilizasyonu ( solunum
ve dolaşımın hızlı ve sürekli kontrolü )
- Yeterli maii desteği ve gerektiğinde kan transfüzyonu
- Medikal tedavi ile vital bulguların stabilizasyonunu takiben
acil cerrahi girişim : Operasyon sırasında böbrek
onarılabilecek konumda ise yırtıklar dikilir ve nefrostomi
konulur . Onarılamayacak durumda olan böbreklere ise nefrektomi
uygulanır . Diğer karın içi organlar da travmatize olmuşsa
karından , olmamışsa flank insizyonla hastanın açılması
gerekir .
- Pedikül kopmalarında tablo daha acil olup cerrahi girişim
süratle yapılmalıdır . Damarlar onarılabilecek konumda ise
onarılır aksi takdirde nefrektomi yapmaktan tereddüt
edilmemelidir .
Major travmalarda da hastaların %80-85’i konservatif tedavi
ile düzelebilmektedir . Bu durumda intravenöz sıvı ve
antibiyotik desteği ile hasta yatırılarak takip edilir . Vital
bulgular stabil seyrediyorsa kanama durmuş demektir . Açık
böbrek yaralanmaları karın içi organ yaralanması ile
birlikte olabileceği için intraperitoneal explorasyon
gerektirmektedir .
MESANE YARALANMALARI
Ürogenital sistemde ...