Make your own free website on Tripod.com
HARRAN UROLOJİ SEMİNERLERİ
urofocus | harran urology | urological links | nonurological links | index medicus journals | faq | e-mail | Medline
         
        Bütün Seminer Konuları

ÜROGENİTAL SİSTEM TRAVMALARI

Araş.Gör.Dr.Ö.Faruk Karataş

ÜROGENİTAL SİSTEM TRAVMALARI
Giderek artan trafik kazaları ürogenital sistem travmalarının görülme sıklığını da artırmıştır . Bunun yanı sıra kesici-delici alet yaralanmaları , ateşli silah yaralanmaları , yüksekten düşmeler ve deprem sonrası gibi genel vücut travmaları esnasında da ürogenital sistem travmaları eşlik edebilir .Bu travmalar açık ya da kapalı yaralanmalar tarzında olabilir. Acil servise başvuran tüm travmalar içerisinde ürogenital sistem travmaları %10-15 oranında görülmektedir .

BÖBREK YARALANMALARI
Ürogenital sistem travmaları içerisinde en sık görüleni böbrek yaralanmalarıdır . Böbrek anatomik olarak iyi korunmuş bir organ olduğundan travmalar sırasında daha az yaralanmaktadır . Ancak hidronefroz , kompansatris hipertrofi , böbrek tümörleri ve ektopik böbrek gibi patolojilerin bulunması travmalar sırasında böbreklerin yaralanma olasılığını artırmaktadır . Sağ böbrek üzerinde karaciğer olduğu için travmalarda sol böbrek kadar mobilize olamaz . Bu nedenle travmalarda sağ böbrek sola nazaran daha fazla yaralanır .
Etyoloji : Batına ve sırt bölgesine gelen künt ya da penetran travmalar , trafik kazaları , spor kazaları ve yüksekten düşmeler sonucu böbrek yaralanmaları görülmektedir .
Patoloji : Böbrek dakika hacminin 1/3’nü aldığı için kanla dolu bir organ şeklindedir . Herhangi bir yerine isabet eden travma radier istikamette böbreğin her tarafına yayılır . Böbreğin en zayıf yerleri fornixleri olduğu için genellikle travma sonucu oluşan yırtıklar fornixlerden başlayarak arteriyel dağıllımı takip eden radier yırtıklar şeklindedir . Fakat şiddetli direkt travmalarda böbrek travma ile kolon vertebra , transvers çıkıntılar ve kotlar arasında sıkışarak vertikal yırtıklar , bir kutup veya pedikül kopması meydana gelebilir . Hatta kırılan kotların veya transvers çıkıntıların böbreği delmesi ile de yaralanma olabilir .
Oturur tarzda düşmalerde ortaya çıkan indirekt travmalarda ise fors yukarı doğru iken böbrek ağırlığı nedeniyle çarpma anında aşağı şiddetle çekilir . Bu durumda böbrek pedikülü travmaya uğrayarak zedelenebilir veya kopabilir .
Minör Böbrek Travmaları :
1 . Böbrek kontüzyonu : Değişik büyüklükte subcapsüler ekimoz veya hematom meydana gelmiştir . Böbrek yaralanmalarının %85’ini oluşturmaktadır . Bu hastalarda hematüri görülmez ve konservatif tedavi ile iyileşir .
2 . Yüzeyel kortikal parankim yırtığı : Böbrek parankimi toplayıcı sistemlere ulaşmayacak şekilde yırtılmıştır . Böbreğin fibröz kapsülü de yırtıldığı için perirenal yağ dokusunun bir bölümüne hematom toplanmıştır . Kitle oluşmaz , hematüri genellikle yoktur ve konservatif tedavi ile iyileşir .
3 . Fornix yırtığı : Böbreğin en zayıf yeri olan fornixlerde radier istikamette kapsüle ulaşmayan yırtık oluşmuştur . Hematüri microskopik ya da makroskopik olarak bulunur. Kitle oluşmaz . Konservatif tedavi ile iyileşir .
Major Böbrek Travmaları :
1 . Kortikomeduller komplet yırtık : Böbrek parankimi fibröz kapsülünden kalix duvarı dahil olmak üzere tamamen yırtılmıştır . Perirenal yağ dokusu içine idrar ve kan extravaze olmuştur . Genellikle kitle vardır . Makroskobik hematüri görülür . Tedavi de cerrahi gerekebilir . Böbrekte fragmantasyon görülebilir . Yalnız başına pelvis renalis ya da üreter yırtılması veya kopması nadirdir .
2 . Böbrek damarlarının yaralanması : Künt böbrek travmalarında %1 oranında böbrek damarları yaralanır . Renal arter ve venin trombozu , kopması veya segmental dallarının kopması şeklindedir . Klinik tablo çok ağır olup acilen nefrektomi gerekir

SEMPTOMLAR :
- Kostovertebral bölge ya da karın üst tarafına vuran ağrı ile birlikte hematüri böbrek yaralanmasını akla getirmelidir .
- Böğür ağrısı ile birlikte karın üst kadranında kitle farkedilebilir .
- Gelişen hematüri mikroskobik ya da makroskobik olabilir lakin gelişen hematüri ile böbrek hasarı arasında bir orantı yoktur .
- Yine retroperitoneal hematoma bağlı distansiyon , bulantı , kusma ve görülebilir.

TANI :
1 . Fizik muayene bulguları :
- Kostovertebral bölge ya da üst abdominal bölgede ekimoz veya hematom saptanması
- Major travmalarda ve damar yaralanmalarında şok bulgularının ortaya çıkması
- Retroperitoneal kitle palpasyonu
- Periton irritasyonu ya da periton içerisine kan sızması sonucu abdominal distansiyon ve ileus bulguları saptanması
- Akut batın bulgularının saptanması
- Delici alet ya da ateşli silah yaralanmaları sonucu batına giriş ve çıkış deliklerinin saptanması
2 . Laboratuar bulguları :
- Tam idrar tetkikinde mikroskobik ya da makroskobik hematüri saptanması
- Tam kan tetkikinde minör travmalarda hematokrit normal değerlerde iken major travmalarda anemi saptanması
- Tek böbrek sağlam olduğu sürece kan üre ve kreatinin düzeyleri normal sınırlardadır.
3 . Röntgen bulguları :
- Direkt üriner sistem grafisinde kotlarda , vertebral kolonda ve pelvis kemiklerinde kırıklar tesbit edilmesi
- İdrar ve kan extravazasyonlarında psoas gölgesinde silinme
- İleri derecede büyük kitleler teşekkül ettiğinde barsak gazlarının orta hatta doğru itilmesi
- IVP’de minör travmalarda normal görünüm elde edilirken major travmalarda opak maddenin değişik derecelerde extravazasyonunun izlenmesi ve hasarın büyük olduğu vakalarda travmatize olan böbrekte fonksiyon kaybının gözlenmesi
- Nonfonksiyone böbrek tesbit edildiğinde renal anjiografi çekilerek böbrek rüptürünün şekil büyüklüğünün tesbiti
- Travmanın şekli , perirenal idrar ve kan ekstravazasyonu ve komşu organ travmaları hakkında kesin bilgilerin elde edilmesi için computarize tomografi çekilmesi
- Nonfonksiyone böbrek tesbitinde retrograd pyelografinin de akla gelmesi
4 . Böbrek sintigrafisi :
- Böbrek fonksiyonu hakkında fikir edinilmesi
- Travmanın şekli konusunda yorum yapılabilmesi için akla gelmeli
5 . Ultrasonografi :
- Böbrek ve perirenal hematom hakkında bilgi verebilir .
- Böbrek fonksiyonları konusunda fikir vermediği için pek fazla önem taşımamaktadır .
Böbrek travmalarında en değerli üç tanı yöntemi :
1 . IVP
2 . CT
3 . Renal anjiografi

AYIRICI TANI
Ayırıcı tanıda karaciğer ve dalak travmaları akla gelmeli . IVP’nin normal olması ve hematürinin görülmemesi ile tanı konulabilir .

KOMPLİKASYONLAR
A . ERKEN KOMPLİKASYONLAR
1 . Kanama : Major böbrek travmalarında en büyük komplikasyon perirenal kanamanın durmamasıdır . %80-85 hastada kanama konservatif tedavi ile dururken , %10-15 hastada devam ederek cerrahi tedavi gerekir .
2 . Ürinoma : Major böbrek travmalarında perirenal bölgeye kan ve idrar sızması devam ederek büyük kitlelere ulaşabilir . Buna ürinoma denir .
3 . Perinefritik apse : Perirenal idrar ve kan extravazasyonları , ürinoma enfekte olmaya meyillidir . Perirenal enfeksiyon meydana geldiğinde ateş 40 dereceye kadar yükselir . Üst kadranda kitle gelişir . Kostovertebral açı ve karın hassasiyeti artmıştır .
B . Geç komplikasyonlar :
1 . Geç kanama : Rüptüre uğrayan parankim fibrozis ve skatrizasyon ile iyileşir . Bu skatrize alanlardan spontan veya küçük travmalarla yırtıklar ve sonuçta böbrek toplama sistemlerine veya perirenal bölgeye kanama görülebilir .
2 . Renal hipertansiyon :
a) İntrarenal renal hipertansiyon : Parankim yırtıkları fibröz koku gelişerek skatrize olup , iyileşmektedir .Bu sskatrize parankim dokusunun sebep olduğu böbrek iskemisi sonucu salgılanan renin , renin-anjiotensin mekanizması ile intrarenal hipertansiyona sebep olabilir .
b) Extrarenal hipertansiyon : Perirenal fibröz doku ve bantlar renal arterde de oklüzyona neden olarak böbrek kanlanmasının bozulmasına yol açar . Sonuçta renin-anjiotensin sistemi aktive olur .
3 . Atrofik böbrek
4 . Hidronefroz : Perirenal mesafeye kan ve idrar extravazasyonu iyileşirken çeşitli derecelerde fibröz doku , yapışıklıklar ve bantlar oluşarak üreterde okluzyona yol açarak hidronefroza sebep olabilirler .
5 . Böbrek taşı teşekkülü : Üreteropelvik ve üreter obstruksiyonu sonucu gelişen staz sonrası böbrek taşı teşekkül edebilir .
6 . Pyelonefrit : Staz ve böbrek taşı sonrası görülür .
7 . Renal arteriovenöz fistül : Açık yaralanmalardan sonra nadir görülen bir komplikasyondur .
Tedavi :
Minör travmalarda vital bulgular stabil olduğundan
- 2-3 haftalık yatak istirahati
- Günlük çıkarılan idrar miktarı 1.5 litre olacak şekilde sıvı ayarlanması
- Gerektiğinde de analjezik ve antibiyotik desteği
Major travmalarda ise :
- Vital bulguların öncelikle ve acilen stabilizasyonu ( solunum ve dolaşımın hızlı ve sürekli kontrolü )
- Yeterli maii desteği ve gerektiğinde kan transfüzyonu
- Medikal tedavi ile vital bulguların stabilizasyonunu takiben acil cerrahi girişim : Operasyon sırasında böbrek onarılabilecek konumda ise yırtıklar dikilir ve nefrostomi konulur . Onarılamayacak durumda olan böbreklere ise nefrektomi uygulanır . Diğer karın içi organlar da travmatize olmuşsa karından , olmamışsa flank insizyonla hastanın açılması gerekir .
- Pedikül kopmalarında tablo daha acil olup cerrahi girişim süratle yapılmalıdır . Damarlar onarılabilecek konumda ise onarılır aksi takdirde nefrektomi yapmaktan tereddüt edilmemelidir .
Major travmalarda da hastaların %80-85’i konservatif tedavi ile düzelebilmektedir . Bu durumda intravenöz sıvı ve antibiyotik desteği ile hasta yatırılarak takip edilir . Vital bulgular stabil seyrediyorsa kanama durmuş demektir . Açık böbrek yaralanmaları karın içi organ yaralanması ile birlikte olabileceği için intraperitoneal explorasyon gerektirmektedir .

MESANE YARALANMALARI
Ürogenital sistemde ...

Sayfa Başına